乔总又接着思考：“在大型企业，一个 CTO 级管理者因为位置太高，很容易脱离实际的生产情况。如果不做深入观察，CTO 可能会气恼地发现：IT 部门根本就是不停地犯错！只有当他深入追查问题来源时，才有可能意识到：发生在核心业务上的生产事故，往往涉及多个部门、多个团队，实际情况常是 A 部门刚刚犯错被罚了钱， B 部门又犯错了；B 部门被罚钱没多久， C 部门又犯错了……”
这让我想起了曾仕强说过的，再好的制度在时间的演化下都会慢慢僵化。中国集权制赶上好势头，只不过证明适合当前阶段的中国国情，并不能以此而否定三权分立的西方政治体制，在制度建立初期，其实是贡献了很长的一段价值。
换位思考最后乔总自问，“老乔，换做是你自己，你能不能保证 100% 不出事故？答案当然也是不能，尽管我对自己的工作能力和责任心都很有信心。”
结论追问HR，追问文化，追问目的，追问自己，追问官僚……这里应该是耗费乔总不少的时间和精力，我们可以看到他追求的深度、角度和广度，像屈原问天，科学家追求真理。这种精神和心路历程是多么精彩的分享。
乔总继续写道：“至此，我终于得出结论：生产环境出现事故，与员工的责任心和能力没有绝对因果关系，故而不能靠单一的惩罚条例，其背后本质，是管理者是否能够体系化地解决问题。”
这里发生最大的变化是对本质认知的修正，即对原因的完善和修补。
我们看下前面他对这件事的逻辑分析：“出事故本质上是因为做事不认真”。不认真是原因，出事故是结果。这里其实犯了一个逻辑不严谨的毛病，因为负责人做事百分百认真，可能也会出事故。不认真可能导致事故，但是并不是唯一的原因，体系间的协作失调同样可以导致认真做事的人出事故，甚至还有别的还没发现的原因。
所以乔总在末了仍然很谨慎：“到此，我仍然不能确定自己真的抓住了问题的本质，因为所有结论都需要谨慎验证。”
体系化措施基于以上本质追问的修正，乔总随之出台了响应的体系化措施：
一个事故要有七个改进点：每个改进点保证 100% 不重犯；
犯错的人负责牵头落实复盘，分享失败的经验；
解决问题的手段产品化，人会犯错，但产品不会犯错；
允许每个人犯错、试错；
根据事故统计定期颁发“烂草莓奖”和“金苹果奖”；
管理产品化、系统化、数据化。
事不过二，并且明确改进点数，让问题掰开揉碎、过目难忘；牵头分享错误，这比分享成功更加有价值；产品化既可以锻炼团队产品思维，又能一劳永逸的解决问题；继续鼓励试错文化，这和互联网追求短平快相符。
另外，这里取消了金钱惩罚，改为烂草莓奖。用荣誉代替金钱的方法确实高明，毕竟中国人是爱好面子的民族。
尾巴且不管乔总的这些措施实施后效果怎么样了，能否经得起验证，但是整个逻辑分析还是十分精密严谨，结果和措施已经不重要了，通过对自我的思想解剖，我们至少学到了武林高手是怎么修炼的，这就是我解读这篇文章最大的收获。
更加惊讶的是乔总最后对这个制度问题进行抽象，并提出了一系列更加精辟的方法论：
大胆假设，小心求证
刻意练习自己的思辨能力
相信所有的问题都可以被解决。如果不能解决，那一定是自己认知没到位
这里就不再展开了，其实蕴意深厚，留给读者慢慢琢磨了。