现代医院信息化建设策略与实践 (4)

智能导诊、门诊分诊、门诊电子病历、门诊处方处置、门诊申请单管理、检查检验结果查阅、门诊合理用药管理、门诊临床路径管理、门诊临床辅助诊疗(以临床知识库为基础、基于自然语言处理和文本分析,辅助医生确定病情,提高诊疗效率。涵盖临床诊疗指南知识库、临床资料库、合理用药知识库、检查检验知识库等,警示、干预等临床辅助决策支持。)门诊专科病历管理、门诊随访管理、智能健康管理。

(二)门诊药事服务管理

1.门诊发药管理 2.药事信息管理 3.处方点评管理 4.抗菌药物管理 5.基本药监管

(三)门诊医疗业务协同

1.多学科协作诊疗 2.远程会诊 3.远程影像诊断 4.分级诊疗

(四)门诊治疗服务管理

1.门诊手术管理 2.门诊治疗管理 3.门诊输液管理 4.日间手术管理

(五)未来展望

建设关键点

(一)门诊患者与医生的精准匹配

(二)诊断准确性与即时性的矛盾

(三)门诊数据价值后期的利用提升

第四章 急诊医疗业务信息管理

规范急诊业务管理,强化急救治疗能力。

具体功能包括院前急救、急诊分诊、急诊处置、急诊留观和急诊电子病历的业务,涉及救护车定位、、移动通信、物联网、互联网技术,主要用于医院急诊科医护人员服务患者。

需求分析

1.院前急救与院内急诊协同需求

从院前急救到院内急诊是患者从紧急处理到紧急治疗的过程,精准的信息获取、高效的业务对接可以有效的提高急诊抢救能力和患者就诊满意度。

2.急诊分诊与精准诊断关系需求

急诊分诊是依据患者生命特征与病情评估的数据,来实现患者快速分流处置的过程。合理的病情分级、精准的分诊判断可以确保急诊患者得到有效及时的治疗,从而提高患者的治疗率。2012年9月国家卫健委印发《医院急诊科规范化流程》(WS/T 390-2012)明确了分诊程序、分诊原则及分诊应该记录的信息、对分诊业务流程和信息管理进行了规范。

3.急诊业务记录数字化处理需求

急诊业务处理过程中,大量院前急救、急诊分诊、处置抢救环节产生的病历、医嘱等信息数据。医生和护士每天需要记录大量的医疗数据和护理文书。

建设内容

主要包括院前急救、急诊分诊、急诊处置、急诊留观、急诊电子病历等

第五章 住院医生信息管理

提高医院医疗效率,保障临床医疗质量。

主要包括住院医疗业务及临床移动应用业务等两个部分。住院医疗业务包括住院病历书写、住院医嘱管理、临床路径管理、临床辅助决策、会诊及夸科处置、住院患者随访、电子病历浏览器等。临床移动应用业务包括移动医生功能,方便医生查房时查阅患者信息,调整治疗方案。

需求分析

1.住院医生信息管理需求

住院患者经住院处办理入院登记、病房护士办理入住病房后,住院医生接诊患者,为患者提供诊断和治疗处置等一系列服务,包括:患者病情、病史查询与体格检查,结合已有的医技检查、检验结果,给出入院诊断,基于入院诊断为患者制定诊疗方案、开立医嘱、书写病历。

2.临床诊断治疗管理需求

基于电子病历的、贯穿完整诊疗过程的一系列临床信息系统,以患者为中心提出业务需求,以电子病历为核心提出数据需求,以住院医师诊疗为基础提出功能需求,作为临床服务对象的主体,住院医生对患者的诊断治疗室住院部分的核心业务,不仅反映医院的医疗水平,更关系到患者的生命安全。电子病历是临床业务的数据源头。

3.临床智能辅助决策需求

医学知识、大数据、人工智能相互的结合,提供合理用药、合理医疗、临床路径、医疗常规、临床诊疗知识库等。

4.电子病历文书管理需求

住院电子病历系统以电子化方式记录患者每次住院期间的完整就诊信息。

国家出台了电子病历基本数据元、数据集、值域代码标准,电子病历系统应可支持维护数据元、数据集、共享文档、值域代码、以及数据字典,具备病历书写结构化数据录入功能。

第六章 临床护士信息管理

规范护理服务流程,提高临床护理水平。

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